Physioterapi pada Thoracic Outlet Syndrom

TOS adalah kumpulan  dari gejala yang timbul karena kompresi pada neurovascular oleh tulang, ligament atau otot antara cervical spine dan batas bawah axilla(ketiak).

Anatomy Thoracic Outlet

Thoracic outlet dapat dibagi dalam 4 regio:  Scalene triangle (anterior dan posterior), Costoclavicular space, Pectoralis minor space (coracopectoral space). Setiap regio memiliki potensial patologi condition yang berbeda yang dihasilkan oleh kompresi neurovaskular atau entrapment.

Apakah Tanda dan Gejala dari TOS?

Penting untuk dipahami bahwa mempresentasikan gejala yang tercantum di bawah ini
bukan merupakan indikasi untuk  mendefinisikan diagnosa sindroma TOS. Terapis memahami pentingnya kemampuan  untuk melakukan test diagnostic berdasarkan keluhan dan hambatan pada pasien.
Gejala vaskuler antara lain:
1.  Pembengkakan atau spasme pada lengan atau tangan
2.  Perubahan warna kebiruan pada tangan.
3.  Perasaan berat di lengan atau tangan.
4.  Terdapat pulsating lump  diatas clavikula.
5.  Nyeri pada leher dan bahu yang meningkat pada malam hari.
6.  Mudah lelah pada lengan dan tangan.
7.  Distensi vena superficial pada tangan



Gejala Neurologi :
1. parasthesia sepanjang lengan dan telapak (c8, T1 dermatom)
2. Kelemahan otot dan atrofi  pada otot2 mencengkeram, thenar dan intrinsik tangan.
3.  Kesulitan melakukan aktifitas motorik halus.
4. Kram pada otot lengan.
5. Nyeri pada lengan dan tangan.
6. Kesemutan dan mati rasa pada leher, bahu, lengan dan tangan.

Apa yang menyebabkan kompresi neurovaskular?

Kompresi terjadi ketika ukuran dan bentuk toracic outlet berubah. Outlet dapat berubah karena olahraga, trauma, kehamilan, anomali kongenital, exostosis, dan perubahan postural.

strukture dari bahu yang dapat menyebabkan TOC:

Anterior Scalene triangle

muscle belly atau insertio dari sternocleidomastoideus dan anterior scalene.

Posterior Scalenic Triangle

*Hipertropy dari anterior dan midle scalene (mis: pasien dengan asma bronchial atau hiperventilasi atau karena beberapa jenis olahraga).
*Abnormal insertio dari  anterior dan middle scalene, atau gabungan dari dua insertio pada iga pertama.

Costoclavikular space

kompresi dari strukture neurovaskular pada TOS sering terjadi pada costoclavicular space. Biasanya gangguan fungsional melibatkan clavicular joint. Saat elevasi pada lengan, clavicula mencapai posisi akhir terlalu awal. Dalam beberapa contoh hal ini sering terjadi pada long standing periarticular shoulder problem. Kemungkinan lain adalah penyempitan pada ruang costoclavicular  , yang dapat disebabkan:
*pembentukan kalus (pseudoarthrosis) atau angulasi setelah fraktur clavicula.
* exotosis pada iga (rib) 1.
* C7 transverse yang membesar  secara significant dengan atau tanpa koneksi dari jaringan ikat pada iga 1(cervical bands)
*komplete cervical rib.
*koneksi jaringan ikat dari iga 1 yang belum sempurna ke iga 2.
*Pancoast tumor (pulmonary sulcus tumor)

Coracothoracopectoral Space.

*Pemendekan atau hipertonia dari pectoralis minor dapat menimbulkan penyempitan pada coracothoracopectoral space, hasilnya adalah meningkatnya tekanan pada aliran darah (the blood vessel ) atau saraf .
*Pemendekan yang nyata dari pectoralis minor pada rigid thorax.

Pemeriksaan pada TOS

Langkah pertama untuk memulai terapi adalah membuat catatan tetang gejala yang dialami oleh pasien, buat catatan  tentang kegiatan pasien , posisi saat bekerja atau gerakan tertentu yang dapat memperburuk gejala atau meringankan gejala .
Untuk mempermudah diagnosis , ada beberapa test yang harus dilakukan.
antara lain:

ROOS TEST/EAST TEST

EAST TEST atau test tangan keatas(roos test)

Pasien mengangkat tangannya keatas , shoulder diposisikan depresi dan retraksi, dengan lengan atas abduksi 80 derajat,elbow flexi 90 derajat dan sedikit agak kebelakang. Pasien kemudian membuka dan menutup tangan mereka perlahan-lahan selama 3 menit. Bila test positif ditandai dengan rasa sakit, berat atau kelemahan lengan, atau mati rasa dan paraaesthesia pada tangan. Pada beberapa kasus didapati pasien menjadi lemah dankesulitan saat membuka dan menutup tangan. Kadang ditemukan perubahan warna pada tangan, yang sedikit agak pucat atau biru. Perubahan pada denyut nadi (radial pulse) sering tidak ditemukan. Test ROOS ini sangat significan, spesific dan merupakan test yang sensitif pada TOS. Bila test ini positif  dapat dipastikan indikasi TOS, bila hasil test negatif , ada kemungkinan ada gangguan lain pada bahu.
     Jika test positif,menandakan adanya iritasi pada plexus brachialis 98%. 1,5 % disebabkan oleh kompresi pada vene subclavian, dan 0,5 % melibatkan artery subclavian.

 

ADSON TEST

TEST ADSON atau Scalene manuver

Pasien duduk dengan kepala berputar ke arah langan yang di test (pendekatan pada scalene sisi yang lain)dan memiringkan kepala kebelakang (leher memanjang) dan terapis mengulur lengan kebelakang.atau rotasi kepala pada sisi yang berlwanan. Kemudian pasien diinstruksikan untuk menarik napas dalam.
Pada  contoh pertama (pasien memutar kepala  kearah lengan yang di test), scalene triangles di test. Selama menarik napas dalam, scalene triangles menjadi sempit dan costa 1 terangkat /bergerak keatas. Konsekuensinya costoclavicular space  menyempit.
Pemeriksa menempatkan satu tangan untuk  menahan kepala pasien pada posisi rotasi lateral.Dan tangan yang lain mempalpasi radial pulse (denyut nadi). Sebagai perbandingan , test ini dilakukan juga pada sisi yang sehat. Test ini positif bila ditemukan gejala 2 pada TOS.

MANUVER COSTOCLAVICULAR

Manuver costoclavicular

terapis memeriksa nadi  radial dan menarik bahu pasien kebawah belakang dan kembali. pasien mengangkat dada mereka berlebihan. Test positif bila tidak ditemukan denyut nadi. Test ini  sangat efektif terutama pada pasien yang mengeluh saat memakai back-pack atau jaket yang berat.

TEST ALLEN

Pasien duduk, dengan mengangkat  lengan dan flexi elbow 90 derajat. sementara bahu di putar horizontal dan lateral. Pasien diminta untuk menggerakkan kepalanya lateral rotasi kearah yang berlawanan. test positif bila pulsa radial tak terdeteksi.

HYPERABDUCTION TEST

Lengan diangkat hyperabduction 180 derajat,test positif bila pulsa radialis melambat.

MEDIAN NERVE STRETCH TEST

Pada posisi tegak, pasien melakukan depresi dan retraksi  shoulder. Pemeriksa mengangkat lengan pasien abduksi 90derajat , dengan posisi extensi dan supinasi elbow. Wrist full extensi, diikuti oleh extensi jari2. dengan cara ini median nerve teregang(stretch) . Pada phase kedua dari test, kepala pasien  digerakkan pasif oleh pemeriksa ke arah  sideflexi kontralateral.untukmengulur nerve medianus pada brachial plexus. Tes ini penting untuk membedakan gangguan pada TOS atau pada nerve medianus.

RADIAL NERVE STRETCH TEST

posisi sama seperti test pada median nerve , hanya saja posisi elbow extensi dan pronasi. Wrist full flexi. posisi kepala sama, digerakkan side flexi  kontra lateral.

ULNAR NERVE STRETCH TEST

pasien dalam posisi tidur  atau duduk, shoulder depresi  dan retraksi. Pemeriksa mengangkat shoulder abduksi 90 derajat dengan flexi elbow dan pronasi lengan bawah. Kemudian wrist digerakkan full extensi. kemudian cervical side flexi ontralateral.

CERVICALTHORACIC ROTATION TEST

Pada test ini, lengan atas pasien digerakkan pasif elevasi  sekitar 160 derajat, maka rotasi ipsilateral dari C7 ke T4 terjadi. Persegmen tes ini dapat dilakukan sebagai berikut , Pemeriksa memfixasi segment caudal dengan menempatkan ibu jari pada lateral procesus spinosus bagian kontralateral. Ujung ibu jari ditempatkan pada ruang interspinosus. Lengan pasien digerakkan pasive elevasi keatas sampai end range. Terapis merasakan gerakan pada cranial processus spinosus melalui ujung ibu jari. Segment C7 sampai T4 ditest berulangkali dari cranial ke caudal.
     Pada TOS , rotasi dari cervicothoracalis sering ditemukan terbatas.Keterbatasan tersebut disebabkan oleh clavikula yang mencapai posisi akhir terlalu cepat selama elevasi lengan. Hal ini dapat menyebabkan kompresi pada strukture di ruang costoclavikular.

CLAVICLE TEST

Satu jari ditempatkan pada  permukaan cranial clavikula yang sedekat mungkin dengan sternoclavicular joint.Pemeriksa mempalpasi gerakan clavicula saat  lengan digerakkan passive sampai 45 derajat.
Keterbatasan gerak di acromioclavikularis  dan atau sendi sternoklavikularis dapat mengarah pada pola gerak abnormal pada clavicula. Clavicula dapat bergerak terlalu cepat ke arah dorsal dan mencapai posisi akhir terlalu cepat selama elevasi, sehingga menyebabkan penyempitan pada costoclavikular.

 SCALENE MUSCLE TEST

Pasien diinstruksikan menarik dagunya kedalam , seolah olah meluruskan tulang cervicalnya semaksimal mungkin sambil menghembuskan napas. Saat pasien menghembuskan napas , scalene memanjang dan penyempitan pada posterior scalenic triangle terjadi.
Pada hipertrofi scalene yang biasa ditemukan pada atlete angkat besi atau pada penderita chronic obstructiv pulmonary , terjadi  kompresi pada posterior scalenic triangle .

PROVOKASI TEST

Test ini dilakukan pada pasien yang sudah mengalami gejala.Posisi pasien  duduk dan terapis memegang lengan pasien yang akan di test.Kedua lengan pasien menyilang didepan dada. dan terapis mengangkat lengan pasien keatas. Posisi ini ditahan selama 30 detik atau lebih. test positif bila denyut nadi meningkat, perubahan warna kulit (pada  orang eropa warna kulit lebih merah muda) dan suhu tangan meningkat. Tanda2 neurologis yang telah dialami sebelumnya akan menghilang(mati rasa, nyeri, kesemutan).

Setelah dignosis ditetapkan  maka mulai diupayakan konservatif terapi, bila gejala tidak hilang juga dalam jangka waktu 3 sampai 4 bulan , maka tindakan opersi perlu dipertimbangkan.
Terapi konservatif meliputi terapi panas, exercise untuk  postural retraiining, strengthening dan stretching otot2 bahu.